1- Généralités

L’EHPAD « La Dauphine » est située à Romans dans la Drôme. établissement, sous la houlette de la structure mutualiste EOVI Drôme Arpica, a signé sa 2^e convention tripartite en 2009. Sa capacité est de 74 résidents. Son mode de tarification est le forfait partiel sans PUI (pharmacie à usage interne).

L’établissement s’est porté candidat comme établissement expérimentateur de la réintégration du forfait soin dans le budget de l’EHPAD.

Cet article rend compte d’une analyse de cette expérimentation à propos de  l’objectif de réduction du coût des médicaments, et tente d’évaluer l’opportunité d’une telle évolution. Il étudie quelques vairables du coût des prescriptions, à partir des factures du pharmacien, des consommations de molécules par classes thérapeutiques (pour lesquelles un tableau de bord spécifique a été construit), et un travail sur la l’établissement de la liste limitative de médicaments.

2- Le cadre réglementaire de l’expérimentation

Le financement des EHPAD est fixé réglementairement par les décrets et arrêtés du 16 Avril 1999 et de Mai 2001. Ces règles font maintenant partie de la loi réformant le secteur médico-social du 2 janvier 2002.

Les établissements sans PUI sont soumis à une réglementation (arrêté du 31 mars 1999) relatif à la prescription à la dispensation et à l’administration des médicaments : « Les règles de gestion, de dispensation, d’administration et de stockage répondent à une qualité de normes, à des obligations législatives relatives à la sécurité des personnes et à la protection de l’environnement, tout en tenant compte des réalités économiques. ».

L’application de ces règles ne va pas sans mal du fait de la diversité des acteurs. Pour ne citer qu’un chiffre : 28 médecins généralistes libéraux différents interviennent dans l’EHPAD La Dauphine. Sans compter les spécialistes (en particulier psychiatres) et les médecins hospitaliers.

Devant ces difficultés et la dérive des coûts, la LFSS 2009 a ainsi décidé[1] la réintégration des médicaments dans la dotation soins de l’établissement dès le 01/01/10 par des expérimentations (en fait dès novembre 2009) et dès le 01/01/11 pour tout le monde…

-  En excluant les médicaments les plus coûteux (notion qui reste à déterminer, et que j’essaie de cerner dans l’étude que j’ai menée)

-  En créant une nouvelle notion : le pharmacien référent

-  En revenant à une prise en charge totale du coût des médicaments (le ticket modérateur n’existe plus) mais excluant également les médicaments non remboursés qui restent à la charge du résident.

3-  Quels enjeux ?

Il semblerait que, moyennant une convention entre les EHPAD et le pharmacien d’officine, le législateur attende

-  Une définition plus claire du rôle du médecin coordinateur vis à vis des médecins prescripteurs et des pharmacies (pour limiter l’iatrogénie)

-  Des économies de100 millions €.

Mais assurer ces missions relève de la quadrature du cercle tant les prescripteurs sont « autonomes » et jaloux de leur autonomie. Il est pertinent de remarquer que l’on demande aux médecins coordinateurs ce que les médecins conseils des CPAM n’arrivent pas à faire pour leur part, alors même qu’ils en ont en principe les moyens (rétorsion possible). En fait, je crains bien que le premier attendu soit purement virtuel. Quant au second, il y a déjà des tiraillements parmi les expérimentateurs, les syndicats, dans un contexte d’élections professionnelles.

1- Budget alloué et dépenses réelles

La circulaire du 10 novembre précise les modalités de versement des dotations aux établissements :

-  en 2009, de la dépense de médicaments sur un mois telle qu’elle ressort du montant des dépenses constatées au premier semestre 2009 + la rétribution du pharmacien référent au mois de décembre 2009 (0,35 x 31 = 10,85 € x nombre de résidents)

-  en 2010, de la dépense de médicaments en année pleine, calculée au regard de la dépense constatée au premier semestre 2009 + la rétribution du pharmacien référent sur 12 mois (0,35 x 365 = 127,75 € x nombre de résidents).

Il est précisé que les capacités retenues correspondent aux places d’hébergement permanent et aux places d’hébergement temporaire (vérification via les données FINESS), déduction faite des places d’accueil de jour qui, par nature, ne peuvent faire l’objet de la présente expérimentation.

Nous avons constaté que nos dépenses réelles sur les 7 premiers mois de l’expérimentation représentent un sur coût d’environ 20 % par rapport au budget prévisionnel (8898 € contre 7465, compte non tenu de la rémunération du pharmacien).

Même la médiane du coût mensuel par résident (107,80 €) se situe au dessus de l’enveloppe (105,65 €). Cela signifie que plus de la moitié des résidents consomment plus que l’enveloppe allouée.

2-  Causes du surcoût

a- une quantité de molécules consommées très importante : vers une prise de conscience de l’iatrogénie ?

Le nombre de médicaments prescrits (10.05 molécules par résident et par jour en moyenne) joue un rôle évident dans le coût.

En séparant notre population en 2 sous groupes (ceux qui consomment moins ou plus que la moyenne), nous vérifions que ceux qui consomment plus que la moyenne consomment nettement plus de molécules que les autres (11.35 versus 8.48, différence statistiquement significative). Indépendamment du coût, cela fait courir des risques sérieux aux personnes âgées.

Il serait donc important de mettre en place des « comités de lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse » à l’image des CLIN, plus à même de réguler ces prescriptions que la méthode proposée.

b- Influence des médicaments coûteux

Nous avons défini un médicament coûteux comme un médicament dont le coût mensuel est supérieur au coût moyen constaté par résident. Ce coût moyen des médicaments consommés est de 14,39 € dans notre étude. Il correspond au seuil existant pour calculer la marge des pharmaciens (15 €)

100 % des résidents dont la consommation mensuelle de médicaments est supérieure à la moyenne utilisent au moins un médicament coûteux alors que seule une grosse moitié est dans ce cas pour l’autre groupe. Nous avons identifié 67 prescriptions de médicaments dont le coût mensuel est supérieur à 14,39 €, représentant 43 molécules différentes.

Seule une partie des médicaments coûteux pourraient être remplacés. Il s’agit principalement des statines, des neuroleptiques, des inhibiteurs de la pompe à proton et de l’INSPRAA considéré comme équivalent à la spironolactone. La proportion du budget « remplaçable » est de 23.18% du total de la facturation.

C’est pour les molécules non substituables que la question de l’exclusion de l’enveloppe se pose. Il s’agit de l’insuline, de certains médicaments carcinologiques, de l’Aranesp, des anticholinestérasiques qui n’ont pas d’équivalent pour le moment.

Néanmoins, cet effort ne résoudra pas tout, si tant est que les médecins prescripteurs acceptaient de changer leurs prescriptions. Le nombre des prescriptions devrait être travaillé, mais nous avons l’expérience de ce travail avec les médecins traitants, pris entre des pressions permanentes et contradictoires de la personne elle-même, de sa famille, des spécialistes, de notre équipe médicale et infirmière.

On voit mal comment la structure actuelle des établissements médico-sociaux pourrait valablement intégrer les médicaments dans leur budget sans moyens réels d’action, sauf à sélectionner les résidents à l’entrée ou se substituer aux médecins traitants.

Ainsi l’intégration des médicaments au budget des établissements fragilise l’action dans un contexte déjà difficile de manque chronique de personnel. D’autant que l’économie réalisable sur les médicaments coûteux est limitée et que le nombre de médicaments prescrits ne peut varier que sur le moyen-long terme tant la formation médicale elle-même confond thérapeutique et pharmacologie (l’enjeu de la liste de médicaments exclus de la dotation est faible).

Les pharmaciens pour leur part dénoncent une nouvelle fragilisation de leur exercice, de plus en plus tourné vers la parapharmacie ou les médicaments non remboursés. Au détriment du conseil.

Je ne crois pas que la méthode employée, strictement comptable, soit de nature à faire avancer le réel problème de l’iatrogénie médicamenteuse. D’autres pistes « d’économie » me semblent en fait largement préférables, tant les économies à réaliser devraient être synonymes de démarche de projet et de démarche qualité.

Je pense en particulier à la question de l’hospitalisation. Un grand nombre de ces hospitalisations correspondent à des situations d’altération de l’état général, en fin de vie, voire de difficultés à mettre en place des soins palliatifs. Améliorer la possibilité de la prise en charge de ces soins palliatifs en EHPAD me semblerait plus porteur en termes d’économies de dépenses de santé. La ministre Nora BERRA s’est exprimée sur ce sujet à Guyancourt le 8 juin, prônant de développer des astreintes d’IDE la nuit, et la formation aux soins palliatifs.

Malheureusement toutes ces évolutions proposées sont brouillonnes, parfois contradictoires, et mettent potentiellement en difficulté les établissements. On peut en dire autant du plan Alzheimer qui peut être qualifié de « catalogue de la Redoute » de réponses à des besoins identifiés par des experts.[2]

La naissance récente des ARS n’arrange pas la situation : les réseaux de santé existants sont sur la sellette et en concurrence absurde avec les maisons de santé pluridisciplinaire ou les pôles de santé. Les financements des réseaux sont suspendus à des procédures encore inexistantes, et financés de 6 mois en 6 mois.

Il n’est pas très étonnant, au vu de cette désorganisation issue de la mise en application de la loi HPST, que l’expérimentation médicaments soit au point mort, sans retour des responsables. Cela ne fait qu’insécuriser encore plus les établissements, qui n’en peuvent mais. De plus la loi HPST enlève aux acteurs de terrain la possibilité d’innover et de faire reconnaître leurs innovations par le CROSM au profit d’une fumeuse identification des besoins par les tutelles (schémas régionaux) qui débouche sur des appels à projet, comme si les acteurs étaient dans ce même tempo.

Cette étude montre, s’il en était besoin, le profond décalage des rythmes, des temps, des préoccupations, des problématiques existant entre « le terrain » et les institutions. Nous demandant d’expérimenter une procédure nouvelle, et analysant et signifiant les difficultés aux tutelles, nous n’avons aucun retour. Les outils proposés par les tutelles pour cette expérimentation sont insuffisants et bâclés.

Comment croire que nous contribuons ainsi à l’amélioration de la qualité, si tant est que la principale mission du médecin coordinateur est, selon l’un de nos intervenants en cours, de prescrire de la qualité  ?