La santé qu’il fait Michel BASS mars 2015

Trop de médecine nuit

« Au cours des temps, la médecine a contribué à l’augmentation de l’espérance de vie de l’humanité, à côté de l’accès à l’eau potable, de l’amélioration de l’hygiène, de l’habitat, de l’alimentation, du niveau d’éducation, etc. Mais aujourd’hui, au moins dans les pays les plus riches, d’avantage de soins n’est pas toujours synonyme de meilleure santé » (Revue PRESCRIRE N° 370, août 2014, p.604). Les médecins eux-mêmes ont estimé, dans une enquête de la FHF, que « seuls 72 % des actes médicaux étaient justifiés » et que la principale raison en serait « la demande des patients ». Pour le British Medical Journal poursuit Prescrire, les sur-diagnostics et les sur-traitements représentent une menace pour la santé.

Le professeur Bernard JUNOD, de l’école des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes) a fait nombre de recherche sur le sur-diagnostic des cancers, en particulier du sein et de la prostate. Définition du sur-diagnostic : « Cancer » qui n’aurait pas eu de conséquence sur la santé s’il n’avait été diagnostiqué à l’histologie ».

Il estime qu’en 30 ans, « 1 million de nouveaux cas de pseudo-cancers ont été traités inutilement en France (100 nouveaux cas par jour pour le sein et pour la prostate) » (cf. http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/BernardJunodSurdiagnosticDepistage.pdf et www.formindep.org/IMG/pdf/FATALEFFECT-VFTG.pdf )

Collusion entre état et marché :

« Marchandiser les soins nuit gravement à la santé » titrait notre chère « Revue du MAUSS » au premier semestre 2013 (N° 41). Et en effet, Bernard JUNOD dénonce la collusion entre cancérologues, industrie pharmaceutique et marchands d’appareil à mammographie. Cela ne concerne malheureusement pas que les cancers, mais toute la santé. Les dépenses de médicaments en France représentent plus de 34 milliards d’€. Plus que le budget des armées.

J’avais calculé en 2009, pour un article publié dans « le journal du médecin coordinateur » (N°39, 4e trimestre 2010) qu’« une partie des médicaments coûteux pourraient être remplacés. Il s’agit principalement des statines, des neuroleptiques, des inhibiteurs de la pompe à proton et de l’INSPRAA considéré comme équivalent à la spironolactone. La proportion du budget « remplaçable » est de 23.18% du total ». Plus généralement, remplacer le médicament prescrit par le moins cher de sa catégorie (à effet équivalent) et donc sans changer en rien la prescription du médecin (qui tient jalousement à sa liberté) permet de diminuer le coût moyen d’une prescription d’environ 16 %. Si l’on s’attaquait aux prescriptions inutiles – sans doute au moins la moitié des prescriptions – on aboutirait à une diminution de 58 % du coût des médicaments, soit …pas loin de 20 milliards d’€ par an ! Deux fois plus que ce que l’on cherche actuellement à économiser pour l’assurance maladie pour les 5 prochaines années… Nous avons pu constater des prescriptions très aberrantes. Par exemple chez un même malade psychiatrique, 7 psychotropes dont 4 neuroleptiques différents. Ou 5 anti angoreux en plus de 3 anti hypertenseurs. Des personnes de 95 ans encore en train d’absorber quotidiennement des médicaments contre le cholestérol, etc.

Mais aussi ce scandale récent du nouveau médicament qui guérirait l’hépatite C (sofosbuvir). Le laboratoire le proposait à 19 000 € la boite de 28 comprimés. De dures négociations avec le Comité Economique des Produits de Santé ont permis ramener le prix à … 13 667 €, soit un coût de 41 000 € pour un traitement, et qui peut concerner 200 000 patients (soit pas loin de 3 milliards €). Ce produit étant issu du génie génétique, voilà à quoi mène la « brevétisation » du vivant, forme extrême de la spoliation par la finance de ce qui appartient en propre à chacun (ses gènes…), et bien entendu rendu possible par les états, les lois, l’OMC, etc. Pendant ce temps, la réforme de la santé promise par la ministre n’est toujours pas prête. La généralisation du tiers payant, fer de lance de la réforme est combattue par les médecins. Et on en reste plus ou moins là. C’est-à-dire pas grand-chose…

Autrement dit, pour transformer les pratiques de santé, il convient de ne rien attendre ni de l’état ni du marché.

Des demandes et de l’offre aux besoins (thème afrescien)

Pour Anne VEGA (cf. étude sur « le partage des responsabilités en médecine » INSERM/CNERS/CERMES, août 2011), la demande n’est cependant pas la cause première en matière de prescription par les médecins. « Une majorité des médecins est convaincue de la nécessité de médicamenter les maux courants, dont « la dépression », qu’ils pensent maîtriser par des associations de produits psychotropes. Les « abus » sont également liés au renouvellement sans critique de produits initiés par d’autres médecins, et en particulier d’ordonnances déjà longues : comprenant des produits psychotropes, mais aussi d’autres produits dangereux, ou ayant des interactions entre eux (notamment chez des personnes âgées). Cependant, cette tendance à utiliser des produits inutiles, coûteux ou toxiques s’explique surtout par le fait qu’au sortir des facultés, les médecins généralistes n’ont pas d’autres outils et pas de références adaptées à leur futur exercice (.. .) En l’absence de formation au doute et à sa gestion, des enquêtés ont également recours à l’ordonnance pour se rassurer et sont constamment à la recherche de ‘recettes’ » (…) des ordonnances abusives sont renouvelées faute de relations équilibrées et directes entre les différents prescripteurs. Enfin, dans l’Hexagone, il n’existe ni culture de soins communautaires incluant le point de vue des usagers, ni références proprement « généralistes », d’où un recours privilégié voire exclusif aux savoirs et aux produits spécialisés ».

Autrement dit, c’est l’offre et son organisation qui est défaillante. On répond aux demandes, ou plus exactement, on répond aux demandes faites en conformité avec l’offre. Nulle part et jamais d’espace-temps pour interroger les problématiques tant individuelles que collectives. L’exigence (promue par l’Etat) d’élaborer un « projet personnalisé de santé » pour chaque patient est confondue avec la gestion d’une espèce de filière de soins. Le projet de santé se résume le plus souvent à un projet d’accès aux soins « nécessitant de la coordination ».

Pour l’Etat, l’alternative serait que les médecins généralistes (comme prévu par la loi) soient les organisateurs et les coordonnateurs des soins. Un rapport récent de l’IGAS le met en doute la capacité des médecins à mettre en œuvre cette fonction de coordination (N°2014-010R, http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf->/2014-010R_Evaluation_coordination_appui_soins.pdf->http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf) : « Les éléments structurant la construction d’une coordination d’appui, [devraient être] des fonctions complémentaires aux soins : selon de nombreuses études, une coordination efficace en appui aux médecins permet d’améliorer la qualité des soins, dans un système de santé complexe et fractionné. En effet, ce soutien doit permettre aux professionnels de santé d’exercer leur métier sans se délester, pour les cas les plus consommateurs de temps, sur les urgences des hôpitaux ou des réseaux trop spécialisés et de bénéficier d’une assistance logistique ou d’une aide dans les prolongements médico-sociaux et sociaux de la prise en charge des patients ».

Quelle pratique alors pour demain ?

Cette proposition dénonce ce que l’Etat fait sans cesse : reproduire sur un territoire plus petit que la région, mais néanmoins encore beaucoup trop grand (un territoire de santé comprend plusieurs centaines de milliers d’habitants), une organisation bureaucratique parfaitement inefficace. l’IGAS le reconnaît : « Des bilans, il ressort que les structures de coordination actuelles sont nombreuses et diverses, mais elles se cantonnent le plus souvent à de la coordination soit strictement clinique, soit strictement médico-sociale et sociale. Elles sont donc rarement transversales d’autant qu’elles sont très souvent organisées par pathologies ou par secteur. (…) Dans le secteur des personnes âgées, ont été créés les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou les centres locaux d’information et de coordination gérontologiques (CLIC) ou encore les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA). Dans le secteur du handicap, ce sont les maisons départementales pour l’autonomie des personnes handicapées (MDPH) qui sont installées. Ici ce sont les coordinations médico-sociales qui sont les plus développées (…) et la difficulté à organiser une prise en charge globale et pluridisciplinaire conduit à multiplier les structures au risque de les rendre redondantes les unes par rapport aux autres, et sans toujours intégrer les professionnels de santé. Ainsi, les MAIA qui devaient être sanitaires, médico-sociales et sociales n’ont pu s’imposer aux professionnels de santé et sont restées sur le champ médico-social et social sur lequel les CLIC, notamment ceux de niveaux 3, étaient déjà positionnés ».

Cette proposition (confier des tâches transversales aux médecins) se heurte également à la culture médicale : pratique libérale et individualiste, l’idée de la transversalité ne leur est pas facile, d’autant qu’ils ne sont pas formés pour cela, et qu’aucune fonction explicite n’est mise en place, en particulier dans les structures nouvelles type maisons pluridisciplinaires de santé.

Il nous semble donc nécessaire de repenser et expérimenter de nouvelles formes de pratiques locales, et c’est ce que nous faisons avec le pays de La Roche-sur-Yon en expérimentant dans la commune de Saint Florent une réelle coordination micro-locale. Quelles en sont les conditions impératives ? Tout d’abord une personne dédiée à la coordination, pas forcément médecin ou professionnel de la santé. Ensuite un réel projet bâti avec les professionnels de la santé et du social, pour qu’ils s’approprient la fonction de coordination. Puis un territoire suffisamment petit pour permettre à la personne coordonnatrice de connaître réellement les acteurs locaux et de bâtir des relations constantes avec les partenaires plus lointains, et réciproquement. Enfin un projet bâti avec la population et les élus, et dont ils sont les premiers bénéficiaires.

Ce type de coordination micro-locale ne remet pas en cause des structures expertes de conseil sur un plus grand territoire. Ainsi par exemple, les praticiens exerçant sur un tout petit territoire n’ont pas assez de situations dans l’année pour mettre en place sereinement des soins palliatifs à domicile. C’est tout l’intérêt de pouvoir bénéficier, sur le (grand) territoire de santé, d’un appui méthodologique, formatif, psychologique et technique d’un réseau de soins palliatifs à domicile. Dans ce type de dispositif, entièrement géré collectivement, ce sont, comme le suggère l’IGAS, les médecins traitants qui restent « décideurs » : l’IGAS énonce un principe qui correspond exactement à notre projet « celui de confier au médecin de premier recours, et à lui seul, la décision du déclenchement de la coordination, au cas par cas ».

La santé communautaire bien sûr

Nous rentrons, dans ces réflexions, au cœur de ce qui constitue la santé communautaire : des projets avec et pour les gens, avec les acteurs locaux, coordonnés, en lien avec des structures « expertes » et permettant à la population « d’augmenter son contrôle sur sa propre santé » (charte d’OTTAWA, 1986).

Santé communautaire signifie que la santé est un « commun ». A ce sujet, il faut lire le livre de Pierre DARDOT et Christian LAVAL « commun, essai sur la révolution au 21e siècle, La découverte, 2014). Pour eux, l’étymologie du mot « commun » est double : Le mot associe « cum » et « munus ». Ainsi « le munus appartient dans les langues indo-européennes au vaste registre anthropologique du don (…) qui concerne des honneurs et des avantages liés à des charges (…) Ce sont des prestations et des contre prestations qui concernent une communauté entière » (p.22). Il s’agit « d’un principe politique de co-obligation pour tous ceux qui sont engagés dans une même activité (…) qui exclut que l’obligation trouve son fondement dans une appartenance indépendamment de l’activité » (p.23). « Le commun est à penser comme co-activité, et non comme co-appartenance, co-propriété ou co-possession » (p.48). Je crois que cela fait bientôt 30 ans que l’AFRESC tourne autour de ce lien entre une approche politique participative et la question de l’obligation de la réciprocité dans l’action. Il nous a souvent fallu rappeler que la santé communautaire ne renvoyait pas à la « communauté » comme groupe mais à la communauté agissante, ce qui nous avait d’ailleurs conduits à distinguer, à la suite de Hannah ARENDT l’agir et le faire. Mais le fait d’agir en commun, dans une co-obligation suppose aussi d’abandonner l’idée que l’état ait « le monopole de la volonté commune. [Il s’agit de substituer] l’utilité publique, au sens étatique de l’expression, à l’utilité commune » (p.29). Nous sommes donc, en santé communautaire, dans une autre dimension que celle de la santé publique ou de la bureaucratisation de la santé, celle qui reconnaît « le lien étroit entre la norme de la réciprocité, la gestion démocratique et la participation active dans la production d’un certain nombre de ressources » (p.151).

Expérimenter avec les acteurs locaux relève de la construction collective d’un « commun ». C’est aller contre, par exemple, la réforme de 2009 dite loi HPST, qui a retiré aux acteurs locaux toute forme d’initiative et d’innovation au profit d’appels à projets décidés par des bureaucrates dans leurs bureaux, qui substitue l’analyse des besoins par les acteurs à une analyse experte et technocratique.

Améliorer les pratiques et faire en sorte que chaque personne puisse décider pour elle-même, dans une organisation qui rééquilibre les pouvoirs (entre acteurs et puissance publique, entre professionnels et usagers), une organisation qui pense le pouvoir pour pouvoir faire ensemble, faire front à cette bureaucratisation / étatisation du monde de la santé, comme « non remède » à sa marchandisation, être solide sur les valeurs de la réciprocité, c’est promouvoir la dignité dont j’ai parlé au réseau NEPALE récemment (cf. aussi mon article « une approche de la dignité » in La Revue de l’Infirmière, novembre 2013, N°195).