Edito février 2017

Mettre fin au mécano institutionnel des ARS et promouvoir les pratiques de santé communautaire

à l’échelon local (quartier, petites villes, territoires ruraux)

Michel BASS

Le nouveau texte de Michel BASS Le sanitaire : un nouveau léviathan. Michel BASS 2016 sur le site a été écrit pour introduire l’idée de la santé communautaire pour les nouvelles promotions d’élèves puéricultrices. Et cela parle des institutions de la gériatrie. Pourquoi ? Parce que la création de nouvelles institutions de coordination envahit le paysage sanitaire français, sans changer grand-chose aux problèmes rencontrés par les personnes, et sans changer grand-chose aux pratiques de santé. Ainsi par exemple : maisons de santé, équipes de santé primaire (EPS), coordination territoriale de professionnels de santé (CPTS), équipes mobiles de gériatrie, équipes mobiles de soins palliatifs, réseaux, CLIC, MAIA, PAERPA, plateformes territoriales d’appui (PTA), etc. Les puéricultrices seront confrontées à la même complexité dans le domaine de l’enfance. Pourront-elles être actrices de pratiques plus pragmatiques ? L’analyse du champ gérontologique est utile pour montrer comment un système de santé peut se mettre à déraper. Il aide les étudiants à se penser comme acteur d’un frein et d’une inflexion.

Car pendant que des structures bureaucratiques sont créées sans cesse, les pratiques des médecins et autres professionnels de terrain ne changent pas. Un patient « capté » par une MAIA échappe tout autant au médecin traitant et aux acteurs locaux qu’un patient « capté » par la cancérologie.

Et j’apprends vendredi que l’ARS des Pays de la Loire refuse de financer un projet micro-local de mise en œuvre de la santé par l’ensemble des acteurs (professionnels, élus, associations, habitants) du côté de La Roche-Sur-Yon que nous accompagnons depuis plus de 3-4 ans. On leur demandait juste 50 000 € par an pour financer un poste polyvalent d’aide, d’accompagnement et de coordination (tous âges, toutes pathologies) mais sur un petit territoire (4500 habitants). Territoire trop petit nous est-il dit…

Et à quoi peut bien servir cette machinerie ?

Je pense à M. S., psychotique vieillissant, qui vient d’être exclu de l’EHPAD où il résidait. Seul établissement du département à accueillir des malades mentaux de plus de 65 ans. Il ne s’y plaisait pas et voulait en partir. Aucune structure pouvant présenter une solution alternative ne l’a accepté et M. S n’a pas supporté ce refus. Il a menacé physiquement jusqu’au directeur. Sa tutrice est désemparée. Je lui conseille d’aller à la MAIA de son secteur (celui de l’hôpital psychiatrique où est reparti M. S.). En lui disant cela, je me sens provocateur. Mais après tout, la MAIA se veut une « méthode » d’intégration, dans un délire de toute puissance.

Mme P. vivait à domicile, à plus de 95 ans. Atteinte de la maladie d’Alzheimer, vivant seule chez elle, elle tombait la nuit ou se perdait le jour dans les rues. A chaque fois le fils était appelé par les pompiers. Il a fallu que la mère se fasse vraiment mal pour qu’elle soit admise à l’hôpital … et en ressorte 10 jours après, renvoyée chez elle. Et c’est encore le fils qui fait des pieds et des mains pour trouver un hôpital un peu distant de chez lui qui accepte de la prendre. L’assistante sociale « fait des dossiers » pour une demande d’admission en EHPAD, dans les établissements qu’elle connaît, parfois à plus de 200 km de là.

Ni cette professionnelle ni le fils ni le médecin traitant ne connaissent les structures de « coordination » telles que EMG, CLIC, MAIA ou PTA. Ces structures sont distantes et opaques. Lors de la première hospitalisation, la sortie s’est faite sans préparation. Simplement Mme P. était déjà restée largement plus longtemps que la moyenne réclamée par le paiement à l’activité (T2A).

Ne pourrait-on pas rectifier le tir, et permettre un vrai travail local, et une vraie coordination entre le loco-local et les structures périphériques telles que hôpitaux, laboratoires d’analyse et autres structures de soins ? Nous voudrions pour notre part une vraie politique de santé pour les gens. Une politique où le travail collectif serait vraiment mis en œuvre au quotidien, où la place du médecin traitant serait non seulement reconnue mais rendue possible par un autre mode de paiement que le paiement à l’acte, et par l’aide d’une personne dédiée chargée de faire les liens.

Ce genre de pratique se fait à l’échelle humaine, c’est-à-dire à l’échelle où les acteurs se connaissent, se reconnaissent, et élaborent ensemble. A une échelle où une personne en difficulté trouve à proximité de chez elle la bonne personne pour l’aider à mettre en place son projet de santé.

Bref il est temps de promouvoir la santé communautaire !

Il est légitime de critiquer la santé dévoyée par les institutions bureaucratiques (et dans cela j’inclue la médecine libérale comme les hôpitaux publics et privés), cette pseudo santé publique.